Страница 1

Приложение № 6
к Порядку обработки и
обеспечения режима защиты
персональных данных работников

ОТЗЫВ
согласия на обработку персональных данных

Я, _______ _______________________________ ___ ________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серия ______ __ № _________ __ ________ , выдан «___» ______ ____ ____ _____ _ г.

___________________________________________________________ ____________ ______
(кем)
_______________________________________________________________________ _________________ ____,
проживающий(ая) по адресу ___________________ _____ _____________________________

_________________________________________________ __ __________________________,
работающий (работавший) в должности _________________ ___ _______________________

___________________________________________________ __ _______ _________________,
в период с ________________________________ по _________ ____ ____________________
или мой представитель ___________________________________ ___ ___________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серия ________ № ___________________ , выдан «___»______________ ______ г.

_____________________________________________________________________________
(кем)
____________________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________

__________________________________________________ ___________________________,
действующий на основании_____________________________________________ ________,
(реквизиты доверенности или документа,
________________________________ ____________________________ __ _______________
подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных"
отзываю данное мной "___"__________20___г. согласие на обработку моих персональных
данных. Уведомление об уничтожении моих персональных данных прошу направить в
письменной форме по адресу:__ _____________________________ ________ ____________
_____________________________________________________________________________.

"__"____________ 20__ г. ____________ ______________ __________
(подпись) (расшифровка подписи)